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病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

第一章基本要求　　第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷?！　〉诙l 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為?！　〉谌龡l 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。　　第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求?！　〉谖鍡l 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文?！　〉诹鶙l 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確?！　〉谄邨l 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡?！　∩霞?jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任?！　〉诎藯l 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。　　實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。　　進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷?！　〉诰艞l病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄?！　〉谑畻l 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字?！　∫?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

第二章門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求　　第十一條 門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等?！　〉谑l門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目?！　￠T(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目?！　〉谑龡l門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。　　初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等?！　?fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等?！　〖痹\病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。　　第十四條 門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。　　第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求　　第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。　　第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄?！　∪朐河涗?、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。　　第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容?！　。ㄒ唬┗颊咭话闱闆r包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者?！　。ǘ┲髟V是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間?！　。ㄈ┈F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等?！　?。發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因?！　?。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。　　3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系?！　?。發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別?！　?。發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況?！　∨c本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄?！　。ㄋ模┘韧肥侵富颊哌^(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。　?。ㄎ澹﹤€(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史?！　?。個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。　　2?；橛贰⒃陆?jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。　　3。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病?！　。w格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r?！　。ò耍┹o助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)?！　。ň牛┏醪皆\斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷?！　。ㄊ?shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。　　第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。　　第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。　　第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等?！　〉诙l病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等?！　〔〕逃涗浀囊蠹皟?nèi)容：　?。ㄒ唬┦状尾〕逃涗浭侵富颊呷朐汉笥山?jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。　　1。病例

第四章打印病歷內(nèi)容及要求　　第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名?！　〉谌l 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求?！　〉谌龡l 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章其他　　第三十四條 住院病案首頁(yè)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）的規(guī)定書(shū)寫(xiě)?！　〉谌鍡l 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。　　第三十六條中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定?！　〉谌邨l 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定?！　〉谌藯l本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào)）同時(shí)廢止。

病歷書(shū)寫(xiě)范文及七大要點(diǎn)

病歷書(shū)寫(xiě)范文　　●住院志　　患者×××，女性，60歲，已婚，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院?！　』颊呔売凇　?、呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無(wú)濃臭痰（色、量）等；　　2、消化系統(tǒng)：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐（性質(zhì)、色、量）、腹痛、腹瀉、里急后重等；　　3、心血管系統(tǒng)：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛（發(fā)作持續(xù)時(shí)間）、喘憋、心悸、氣短、大汗等；　　4、神經(jīng)系統(tǒng)：言語(yǔ)、肢體、黑朦、意識(shí)、暈厥、精神障礙等?！　　诋?dāng)?shù)卦\所診斷為“×××”，給予××等藥物治療（具體藥量不詳），無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而來(lái)我院?！　∽园l(fā)病以來(lái)，一般情況可，精神、食欲、睡眠、大小便　　即往患者　　，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷及藥物過(guò)敏史?！　∩谠?，久居本地，未到過(guò)疫區(qū)及牧區(qū)，無(wú)煙酒嗜好，月經(jīng)14（3-5/28）55，孕3產(chǎn)3，子女健康，家族中無(wú)傳染病及遺傳性疾病記載，無(wú)同類疾病記載?！　◇w格檢查　　發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，（自動(dòng)、端坐、強(qiáng)迫、平臥）體位，神志（清楚、不清），查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭?五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)（充血、蒼白），兩側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射（靈敏、遲鈍、消失），耳鼻未見(jiàn)異常，口唇無(wú)發(fā)紺，咽無(wú)充血，兩側(cè)扁桃體不大，頸兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)及減弱，雙肺叩清音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音（清或粗），（可或未）聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，未觸及震顫，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩鼓音，肝區(qū)無(wú)扣擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常存在，、外生殖器未見(jiàn)異常，脊柱、四肢無(wú)畸形，雙腎無(wú)扣擊痛，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，肌張力正常，活動(dòng)自如，雙側(cè)肱二、三頭肌、膝腱反射存在，雙側(cè)巴氏征、克氏征、布氏征均陰性。[醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理]　　初步診斷：　　×××　　醫(yī)師簽名　　2000-5-10　　●病程記錄　　2000-5-10，9：00　　患者×××，女性，60歲，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根據(jù)1。患者為老年女性2。既往……3?；颊呔売凇?。查體……5。血常規(guī)、X線、CT提示……，初步診斷……給于……治療，進(jìn)一步完善各項(xiàng)輔助檢查。　　●出院記錄單　　入院時(shí)情況：包括主因……入院、查體情況、輔助檢查結(jié)果、考慮……而收入院?！　∽≡涸\治經(jīng)過(guò)：根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，初步診斷為……給予……治療，第×天（病情變化情況、輔助檢查結(jié)果、藥物變動(dòng)等）　　出院時(shí)情況：自覺(jué)癥狀、體征、一般情況好轉(zhuǎn)，食欲轉(zhuǎn)佳，體溫、肺、心、腹，輔助檢查結(jié)果　　●會(huì)診意見(jiàn)　　敬閱病史如上，既往及現(xiàn)病史　　查體情況……余同前[醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理]　　診斷：　　建議：1。注意休息，防止勞累；2。注意飲食3。口服藥物4。病情變化，及時(shí)隨診。　　●出院病歷排列順序　　1。病歷首頁(yè)2。出院記錄3。住院志4。病程記錄5。會(huì)診記錄6。放射報(bào)告單7心電圖單8。胃鏡、超聲波單9甲種化驗(yàn)單、乙種化驗(yàn)單10。治療記錄（長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑）11。體溫單　　●門(mén)診病歷要求　　1、時(shí)間　　2、主訴[空2格]　　3、現(xiàn)病史[空2格]　　4、既往史及個(gè)人史（簡(jiǎn)要）[空2格]　　5、 T P R BP（必要時(shí)）[空2格]　　6、體格檢查及輔助檢查（扼要）[空2格]　　7、初步診斷（右側(cè)）　　8、處理（左側(cè)）[空2格]　　9簽名（右側(cè)）

病歷書(shū)寫(xiě)的七大要點(diǎn)　　1、精辟和正確地表達(dá)主訴　　主訴是患者就診時(shí)的主要癥狀或體征和發(fā)病期限。期限用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。癥狀或體征在前，發(fā)病時(shí)限在后，通過(guò)主訴可引導(dǎo)醫(yī)生對(duì)疾病的診斷思路。如間或咯血時(shí)間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時(shí)間與現(xiàn)病史時(shí)間一致，第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個(gè)月后來(lái)院化療而住院，可以寫(xiě)成食管癌術(shù)后6個(gè)月，第2次住院化療等有癌癥和手術(shù)部位、時(shí)間、治療需求即可?！　?、現(xiàn)病史　　現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括發(fā)病的主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。過(guò)去史不能遺漏，重點(diǎn)是輸血史、藥物過(guò)敏史、傳染病史、手術(shù)史、外傷史。詢問(wèn)病史要按系統(tǒng)逐項(xiàng)進(jìn)行。體檢要認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行，按診斷學(xué)入院記錄的要求書(shū)寫(xiě)好，重點(diǎn)是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點(diǎn)、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感是否有，頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導(dǎo)，叩診是否有實(shí)變，腹部的望、觸、叩、聽(tīng)檢查情況，重點(diǎn)是腸鳴音和移動(dòng)性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。如何化驗(yàn)、心電圖、X光、CT、超聲波等檢查是按病情情況進(jìn)行選擇，反對(duì)大檢查，也反對(duì)無(wú)檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。　　3、病程記錄　　病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄，重點(diǎn)要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時(shí)間的確定和治療經(jīng)過(guò)和轉(zhuǎn)歸。首次病志應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，病志能反映醫(yī)生的思維。病志要體現(xiàn)二級(jí)查房、查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級(jí)醫(yī)生參與，不能只有一人參與。即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣，對(duì)防患醫(yī)療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強(qiáng)心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結(jié)果在當(dāng)天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導(dǎo)尿、胸穿等操作要書(shū)寫(xiě)專門(mén)的記錄，外科病人要體現(xiàn)手術(shù)的指征和手術(shù)時(shí)間，爭(zhēng)取時(shí)間就是生命。術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按衛(wèi)生部要求書(shū)寫(xiě)完成。要重視會(huì)診醫(yī)生的意見(jiàn)，會(huì)診單要有具體會(huì)診時(shí)間。要重視手術(shù)主刀寫(xiě)手術(shù)記錄。請(qǐng)?jiān)和饨淌谑中g(shù)也要親自書(shū)寫(xiě)有關(guān)醫(yī)療文書(shū)，如寫(xiě)手術(shù)記錄和會(huì)診單等。　　4、診斷　　診斷要按醫(yī)學(xué)院校的教材診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷進(jìn)行，要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書(shū)寫(xiě)。各種癥狀不能寫(xiě)成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應(yīng)是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應(yīng)是死亡的主要疾病所致。修改或補(bǔ)充診斷要寫(xiě)入入院記錄和病志中。　　5、醫(yī)囑　　醫(yī)囑要有針對(duì)性，如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫(xiě)在前面。心衰、休克病人更應(yīng)如此。這點(diǎn)往往在臨床中有所忽視的產(chǎn)生了不應(yīng)有的后果。醫(yī)囑要與診斷相符合。長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)?！　?、關(guān)鍵的變化和措施要交代清楚　　大型搶救要有專門(mén)記錄，病人死亡時(shí)要有心電圖記錄。要認(rèn)真確實(shí)觀察病情變化，搶救要及時(shí)，搶救時(shí)間要準(zhǔn)確到幾點(diǎn)幾分。搶救措施要得力，記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿意?！　?、其它　?。?）入院后的各種告之書(shū)要按時(shí)、準(zhǔn)確、完全。這是防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)?！　。?）死亡討論記錄要認(rèn)真討論和書(shū)寫(xiě)。對(duì)這點(diǎn)不能走過(guò)場(chǎng)，只有這樣才能吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，求得不斷提高，特別是對(duì)死因要認(rèn)真分析，科主任要聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)生的意見(jiàn)。討論7天內(nèi)完成，并有科主任審查和簽字。　?。?）出院醫(yī)囑要具體，不能籠統(tǒng)寫(xiě)，如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時(shí)化療之類的空洞語(yǔ)言，應(yīng)該有藥物的名稱、數(shù)量、用法、時(shí)間，出院后什么時(shí)間來(lái)院化療或傷口拆線等。如果沒(méi)寫(xiě)就有可能會(huì)產(chǎn)生醫(yī)患糾紛?！　。?）任何病人住院過(guò)程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管的病人或住院時(shí)間只有幾天的病人?！　。?）病歷首頁(yè)要嚴(yán)格按衛(wèi)生部的要求書(shū)寫(xiě)，項(xiàng)目要填寫(xiě)完整。如常漏寫(xiě)電話號(hào)碼、住址、損傷、中毒的外部因素，醫(yī)院感染名稱、診斷符合情況、手術(shù)操作編碼、年齡、職業(yè)等。出院記錄和病歷首頁(yè)的診斷要一致，轉(zhuǎn)歸要真實(shí)?！　。?）各種簽名不能別人代寫(xiě)，要醫(yī)生本人簽字?！　。?）各種修改要按衛(wèi)計(jì)委要求修改，不能采用擦、挖等手段。